Первые материалы Минздрава по будущему нацпроекту в здравоохранении не обещают принципиальных изменений в этом секторе до 2024 года — они есть лишь по части врачей. Как следует из паспорта нацпроекта, к которому уже весьма критично отнеслись в Белом доме, основные усилия Минздрав намерен приложить к дистанционному обучению практически всех врачей в РФ, закупке оборудования в действующие клиники, поголовному медосмотру населения и к завершению своих существующих программ. Новыми и адекватными в проекте пока выглядят лишь планы цифровизации медицины.
Нацпроект по здравоохранению, паспорт которого разработан Минздравом, 3—5 июля обсуждался на совещаниях в правительстве, в том числе у премьер-министра Дмитрия Медведева и вице-премьера Татьяны Голиковой, совещания назначены и на эту неделю. По данным «Ъ», получившийся проект Белому дому не нравится — источник в правительстве уверенно прокомментировал его так: «Предложенный проект и подходы не одобряем». Доработка документа должна завершиться к октябрю.
Имеющаяся у «Ъ» версия документа датирована 3 июля. Он подписан министром Вероникой Скворцовой, она же — руководитель нацпроекта, его администратором заявлена замминистра Наталья Хорова. В нацпроекте восемь федеральных проектов (ФП): пять из них, чисто медицинские, курирует первый заместитель главы ведомства Татьяна Яковлева, проект по национальным медцентрам — замминистра Сергей Краевой, по цифровизации — госпожа Хорова, ФП по развитию экспорта медуслуг (пока заключающейся в разработке концепции поддержки экспорта и скромных тратах 30 млн руб. в год на продвижение российских клиник за рубежом) — замминистра Олег Сагалай.
Центральной части расходов государства в нацпроекте нет — это увеличение расходов системы ОМС на онкопомощь с 2019 года более чем в три раза за счет спецсубсидии из федерального бюджета. Непосредственно в ходе нацпроекта предполагается потратить почти триллион рублей (982 млрд руб. до 2024 года, пик расходов — 2020 год, 217 млрд руб.) на переоснащение существующих онкоцентров, создание онкоамбулаторий и региональных лабораторных референс-центров.
Амбициозных целей этот ФП не ставит, смертность от онкозаболеваний должна снизиться с 200 на 100 тыс. населения в год до 185 в 2024-м. Вряд ли это может впечатлить электорат, для которого медицинский ФП — во многом компенсация увеличения пенсионного возраста. Отметим, что в целом цифры ожидаемого снижения смертности в паспорте нацпроекта амбициозны — это снижение показателя с 455 на 100 тыс. населения в 2018 году до 350 в 2024-м, однако из паспорта проекта невозможно понять, как этот показатель будет достигаться — схожая динамика ожидается только в снижении младенческой смертности.
Вторая составляющая — охват профилактическими медосмотрами к 2024 году 90% населения РФ. Цифра выглядит очень высокой, если не завышенной. В нацпроект в виде ФП «упаковано» завершение программы первичной медсанпомощи Минздрава с восстановлением на селе системы фельдшерско-акушерскихпунктов и с федеральными дотациями вылетов санитарной авиации (плановые показатели телемедицинских услуг довольно скромны). «Детский» ФП в здравоохранении немасштабен и предполагает обучение педиатров и реконструкцию 34 детских больниц и отделений на территории РФ.
Проект проходит параллельно с аккредитацией медперсонала (и в целом не предполагает, что в системе останутся врачи, ее не прошедшие) и должен охватить непрерывным дистанционным обучением не менее 1,88 млн врачей и медсестер.
Одной из прямых задач нацпроекта является закрытие кадрового дефицита в системе здравоохранения. При этом, по данным «Ъ», Белому дому категорически не нравится идея Минздрава включить в качестве показателей нацпроекта внутренние цели — например, количество незанятых вакансий в больницах, число регионов, участвующих деньгами в том или ином ФП, поскольку эти цели легко выполняются формально и прямо никак не влияют на потребителей медуслуг.
В целом, судя по документу, опасения правительства о том, что под видом прорыва в нацпроекты будут включаться старые ведомственные программы без изменений, Минздрав пока оправдывает. Впрочем, документ явно сырой и будет дорабатываться (к примеру, в нем постоянно упоминается число «проученных» к определенному году врачей). Из недостатков проекта следует отметить практически полную его изолированность от других нацпроектов — впрочем, пока это особенность всех проектных документов, с которыми ознакомился «Ъ», ведомства пока явно не рассчитывают на какие-либо синергетические эффекты.
Он предполагает быстрое и достаточно недорогое (около $2 млрд на страну с 145 млн населения) создание единого контура информобслуживания здравоохранения, полное подключение к сети большинства больниц к 2021 году, систему электронных рецептов к 2023-му, цифровизацию большей части медицинского документооборота к 2022-му и «личный кабинет пациента» с возможностью юридически значимых действий на портале госуслуг к 2023 году для большей части страны.
Элитная медицина становится бесплатной
Россияне потратили на платные медицинские услуги почти 600 млрд рублей в 2017 году
В 2017 году система государственного здравоохранения России заработала на платных услугах 591 млрд руб., что на 8% больше прошлогоднего показателя.
Об этом в интервью РБК заявила вице-премьер Татьяна Голикова на Петербургском международном экономическом форуме. По словам вице-премьера, сложность состоит в том, что платные и бесплатные услуги «не разграничены».
Точнее, они разграничены законодательно, и все в законе описано, и там вроде как ничего не нужно корректировать, а с другой стороны — в конкретных лечебных учреждениях четкого разграничения не происходит. И отсюда, может быть, в том числе возникает недовольство граждан, граждане не понимают, что сегодня платно, а что бесплатно.
Она уточнила, что в законе «Об охране здоровья граждан» услуги разграничены, однако правительству нужно проанализировать, за что именно граждане платят в медицинских учреждениях. «Либо это обычные услуги, которые должны предоставляться в рамках стандартной медицинской помощи, либо это некие дополнительные услуги, которые связаны с пребыванием в лечебном учреждении, может быть, заменой лекарственного препарата, что допускается по закону, когда человек считает, что он более эффективный, чем тот, который ему предоставляется в рамках бесплатной медицинской помощи», — пояснила Татьяна Голикова.
Она пообещать поручить Минздраву изучить этот вопрос: «Сегодня никто не понимает, все знают, что платят, но никто не понимает, за что».
Как сообщал Институт социологии РАН, нынешнее состояние системы здравоохранения беспокоит россиян существенно больше остальных проблем социальной политики страны. При этом, судя по данным социологов, в обществе существует запрос на широкий спектр услуг со стороны государства — более половины населения считают, что не выживут без его поддержки.
Каких реформ в здравоохранении ждут россияне, читайте в публикации «Ъ» «Медицина важнее пенсий».
Без лекарств: как российская медицина убивает пациентов
Хорошая новость — Госдума решилане запрещать ввоз в Россию американских препаратов. Напомним, разговоры о возможных лекарственных санкциях породили в обществе панику по поводу судьбы людей, которые останутся без необходимых лекарств. Но врачи жалуются на нехватку жизненно необходимых лекарств, а пациенты умирают из-за отсутствия нужных медикаментов и без контрсанкций: лекарств в стране — редких и не очень — не хватает. Почему так происходит и чем это грозит каждому из нас?
Лекарств нет
«Тут все обсуждают антиамериканские санкции, и может сложиться впечатление, что пока их не приняли, с лекарствами у нас все более-менее нормально. На самом деле нет. Есть множество лекарств, причем самых простых, которых просто нет. Многие из них зарегистрированы в России, но вдруг пропадают. Некоторые из них не имеют аналогов и, что хуже, от них зависит не только самочувствие, но и жизнь пациента.
Скажем, препарат Калимин — при миастении (аутоиммунное заболевание, которое характеризуется патологической слабостью мышц, — прим. ред. ) принимать его надо каждый день, без него некоторые больные с миастенией просто перестают нормально видеть, а некоторые и дышать», — недавно написална своей странице в соцсети кардиолог и блогер, врач Тарусской больницы Артемий Охотин.
В комментариях к своей публикации Охотин попросил коллег поделиться названиями препаратов, которых врачам не хватает в повседневной практике.
Медики перечислили более 40 названий лекарств, которые пропали из больниц и аптек. Среди них — препараты от астмы, от аллергии и анафилактического шока, от аутоиммунных заболеваний (ревматоидного артрита, системной красной волчанки и другие), от гепатита С, а также седативные (успокоительные), противоэпилептические, антиаритмические средства. В списке были лекарства как зарубежного, так и российского производства.
А некоторые медикаменты в отсутствие оригинальных препаратов приходится заменять на менее качественные и надежные отечественные аналоги. Такая участь постигла импортные антибиотики и противогрибковые средства, препараты для химиотерапии онкологических заболеваний, антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ.
Чем рискуют пациенты
Последствия для обычных людей могут быть самыми разными — от необходимости искать нужные лекарства за границей и заменять их аналогами до серьезных побочных эффектов дженериков и даже смерти. И, конечно, пациентам грозит низкая эффективность препаратов-аналогов или ее полное отсутствие. «Самый опасный побочный эффект у аналогов оригинальных антибиотиков — это отсутствие их действия на патогенные бактерии.
„Бонусом“ к этому идет увеличение частоты и усиление выраженности таких побочных эффектов, как тошнота, боль в животе, диарея, токсическое воздействие на почки, печень, угнетение кроветворения», — говорит врач анестезиолог-реаниматолог Антон Волковский.
Тот факт, что российские аналоги работают хуже оригинальных препаратов, подтверждают результаты лечения больных раком и ВИЧ-инфицированных. «Поговорите с людьми, принимающими химиопрепараты и антиретровирусную терапию отечественного производства — они четко замечают разницу в количестве и силе побочных эффектов. Скажете — у них болезнь прогрессирует, поэтому каждый последующий курс переносится хуже? Нет, переход на импортные препараты (за свои средства) возвращает все на свои места», — рассказывает врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением реанимации Армен Оганесян.
Когда необходимых медикаментов совсем нет, врачи и пациенты выкручиваются как могут — например, привозят лекарства из-за границы или находят заменители. Например, при снижении уровня фосфатов в крови медики вместо пропавшего препарата — калия фосфата — применяют пищевой фосфат, который используют в приготовлении домашней колбасы. Пациентка, которая сама работает врачом и 12 лет принимает варфарин (препарат для разжижения крови), вынуждена заменять препарат, нейтрализующий действие варфарина, — конакион — на зарубежный ветеринарный аналог. Аллергики впрок закупают в других странах эпипен — удобную ручку с дозой адреналина, которая может спасти жизнь при анафилактическом шоке.
Почему это происходит
Эксперты поясняют, что виновата в текущей ситуации, главным образом, бюрократия, а именно — российские требования по регистрации и перерегистрации лекарств. Больше всего страдают от бюрократических проволочек люди с редкими болезнями: фармацевтическим компаниям невыгодно делать большую бумажную работу ради совсем крошечных продаж своего препарата, а государство попросту не заметит смерти нескольких десятков людей.
«Причина текущей нехватки проста — необходимость регистрации и регулярной перерегистрации препаратов. В результате фармкомпании не регистрируют и редкие, хоть и дорогие, и обычные, дешевые (а, следовательно, малоприбыльные) препараты. Регистрация — вещь затратная из-за сборов, поборов и времени. Чтобы зарегистрировать новый для РФ препарат, нужно вывезти группу специалистов по фармакологии на место производства (в Бразилию, например). Очередь на выезд эксперта — несколько месяцев.
Один раз препарат зарегистрировать можно, если потом производитель сможет его спокойно продавать. Но есть другая проблема — регулярная перерегистрация. Каждые N лет производитель должен обновлять регистрационное удостоверение. Если к этому времени продажи компании падают, теряется смысл и в перерегистрации. При этом, если препарат входит в список ЖНВЛП, издержки на перерегистрацию нельзя добавить в стоимость препарата — цена контролируется и удерживается государством», — поясняет Армен Оганесян.
Оганесян приводит пример с редким лекарством Дантроленом — препаратом, который спасает людей со злокачественной гипертермией (повышением температуры). Такое состояние, угрожающее жизни, может развиться у человека во время или после анестезии как реакция на препараты. Это случается крайне редко: Дантролен нужен 0-1-2 раза в год на каждый субъект РФ, то есть всего 100 доз в год.
«Производителю Дантролена нерентабельно проходить регистрацию. Государству наплевать на эти 100 погибших в год (они списываются на другие причины). В отсутствие Дантролена любое вмешательство — это страшная лотерея. Человек может погибнуть на вправлении вывиха, на выскабливании матки или на седации в МРТ кабинете, большому риску подвержены дети», — говорит Армен Оганесян.
Несколько лет назад от злокачественной гипертермии умерла трехлетняя девочка из Санкт-Петербурга, которой решили вылечить зубы под общим наркозом. Петербургские медики искали лекарство в Финляндии, но им отказались продать его в розницу. Препарат нашли в Германии и были уже готовы доставить в Петербург, но девочка скончалась.
Более распространенные лекарства — это, например, Кордарон для «сердечников», натрия бикарбонат для диабетиков, норадреналин для быстрого восстановления падающего давления, Мезатон для преодоления шоковых состояний и другие, — они тоже регулярно «выпадают» с рынка.
Что должно сделать государство?
Решение проблемы, которое предлагают эксперты, простейшее: выбрать несколько стран с передовой медициной — например, Израиль, США, Канаду, Швецию, Австралию — и автоматически выдавать регистрационные удостоверения на препараты, одобренные хотя бы в трех из пяти указанных государств. Это ускорит и удешевит процедуру регистрации и позволит многим лекарствам свободно заходить на отечественный рынок. «При этом страны СНГ, а также Индия и Китай — неприемлемые примеры регистрации препаратов из-за низкого контроля и вероятных конфликтов интересов», — добавляет Оганесян.
Чтобы улучшить ситуацию с качеством отечественных лекарств, стоило бы обязать российских производителей зарегистрировать свои препараты хотя бы в одной из указанных в списке стран. Это повысило бы качество наших препаратов и дисциплинировало производителя, повысило бы доверие к российским медикаментам.
«На настоящий момент это не лекарства, а чудовищное пойло. Оценить эффективность некоторых препаратов (химиотерапия, антибиотики) очень сложно. Но есть и такие лекарства, которые имеют немедленный и наглядный эффект. Так вот, даже те отечественные препараты, которые должны обладать видимым эффектом, демонстрируют полное несоответствие заявленному. Например, я даю пациенту препарат для снижения пульса Конкор (действующее вещество бисопролол) в дозировке 5 мг. И вижу, что частота его сердечных сокращений удерживается в нужном мне коридоре. Если же я дам ему российский бисопролол, я вижу, что даже доза в 10 мг не дает такого же эффекта.
Мне, как врачу, приходит в голову мысль: „Если они так делают препараты, эффективность которых легко проверить, что же они делают с другими?“. Не помогла химиотерапия — недоказуемо, так как это можно списать на агрессивную опухоль, и так далее», — размышляет Армен Оганесян.
Если решить проблему с дефицитом лекарств так легко, что же мешает законодателям сделать это? Основных барьеров два: административный и экономический — и они тесно взаимосвязаны.
«Чтобы законодатели вынесли проблему на обсуждение, нужно, чтобы кто-то пришел с папочкой с расчетами и доказал, что это необходимо. А кто придет? Те, кто должны были бы это сделать, сами получают выгоду от регистрирования или отечественного фармпроизводства. В итоге на фоне современной волны псевдопатриотизма государственные деятели удачно совмещают локализацию производства (бесконтрольного, без необходимых клинических исследований) на „своих“ предприятиях с усложнением ввоза зарубежных препаратов», — поясняет Оганесян.
И, конечно, ситуацию, как всегда, усложняют проблемы с финансированием. Государство поднимает зарплаты врачам, но общий бюджет больниц не увеличивается, так что приходится урезать расходы по другим статьям — в частности, переходить с более качественных и дорогих импортных лекарств на дешевые отечественные аналоги.
«Ситуация с недостатком расходных средств и лекарств, даже простых, откатилась на уровень начала 2000-х. Даже крупные московские больницы живут впроголодь или исключительно на отечественных препаратах. В некоторых больницах уже сейчас сказали, что выдержать такие зарплаты не смогут до конца года. И тогда на дефицит препаратов наложится озлобление персонала», — резюмирует Армен Оганесян.
Похоже, что изменить ситуацию с наличием лекарств можно лишь двумя способами: смягчить законодательство, открыв дорогу зарубежным производителям, или ужесточить контроль за отечественной фарминдустрией. А лучше — сделать и то, и другое. Однако пока правительство идет совсем в другом направлении, закручивая гайки и мешая нормальной конкуренции на рынке лекарств — а ведь именно за счет нее пациенты получают шансы выздороветь.